Há indícios de que a dor miofascial contribui para diferentes tipos de sintomas do trato urinário inferior, dispareunia e dor pélvica crônica. A fisioterapia pélvica que trata a dor miofascial pode ser uma opção de tratamento que pode ser considerada. No entanto, os médicos muitas vezes não estão suficientemente cientes disso. Ou eles não sabem como examinar os músculos do assoalho pélvico exatamente na dor miofascial. Para tanto, é necessário um exame físico de triagem baseado em evidências para dor miofascial. O objetivo da pesquisa que vou discutir hoje é o desenvolvimento de um exame de triagem simples e reprodutível para o músculo elevador do ânus e obturador interno em mulheres.
Materiais e métodos
O desenvolvimento do protocolo do exame de triagem foi feito inicialmente pela Medicina Pélvica Feminina e Cirurgiões Reconstrutivos (FPMRS) e fisioterapeutas de saúde da mulher (1). Este protocolo foi baseado em itens encontrados em uma revisão sistemática (RS) e na experiência clínica. Esse protocolo foi revisado por outros médicos do FPMRS, adaptado e testado em um paciente simulado (2). Com base no feedback do paciente simulado (PS), o protocolo foi revisado e finalizado (3) (figura 1).
A padronização da pressão aplicada durante a investigação não é fácil. Porém, nesta pesquisa os primeiros 16 pacientes foram investigados com o uso de um sensor de pressão. Uma análise intermediária mostrou que a pressão usada foi consistente entre os examinadores. Portanto, o sensor de pressão não foi usado em avaliações posteriores. Outra forma de padronização da pressão foi pela palpação do meio da coxa (músculo reto femoral). Quando li isso em minha mente, fiz a analogia do teste de dedo para verificar o cozimento de um bife.
Nem todos os profissionais estão familiarizados com uma investigação interna. Para tanto, também foi pesquisado se locais externos podem indicar dor miofascial internamente. Os locais externos foram: sacroilíaca esquerda e direita e espinha ilíaca ântero-superior (inserção do músculo ilíaco) e inserção do músculo reto abdominal (osso púbico) foram palpados. Cada ponto de dor marca 1 ponto. Portanto, a pontuação mínima era 0 e a máxima, 5. Isso foi comparado com a palpação do elevador do ânus e do obturador interno. A dor à palpação interna foi baseada na escala de avaliação numérica com 0 sem dor e 10 com dor extrema. Esses números foram dicotomizados. Uma pontuação <4 foi um não e ≥4 um sim. Esse limite é usado porque é usado na clínica de pesquisa onde a pesquisa foi realizada.
Novos pacientes do Centro de Saúde da Bexiga e Pélvica da Mulher da Universidade de Washington em St.Louis (EUA) foram convidados a participar.
Critério de inclusão:
≥ 18 anos
disposto a participar com o protocolo de pesquisa
Critério de exclusão:
não consigo descansar confortavelmente na cadeira de pesquisa
uma deficiência cognitiva
Os exames foram realizados por 4 examinadores em pares de 2. Eles estavam cegos para os resultados um do outro. (Um protocolo de exame de triagem completo pode ser encontrado no artigo original).
Investigação interna
A investigação interna dos músculos é realizada com o dedo indicador da mão dominante. Os examinadores apalpam no sentido anti-horário. A palpação começa no ventre muscular e continua na direção das fibras musculares, portanto no comprimento.
- obturador interno direito
- levantador direito do ânus
- obturador interno esquerdo
- levantador esquerdo do ânus
Explicação de como encontrar e palpar o músculo obturador interno:
– Coloque a mão livre na lateral do joelho direito (quando o obturador direito for testado) e peça ao paciente para pressionar para fora. Então peça o rapto. Palpe o obturador interno entre 9 e 12 horas.
Resultados
Trinta e cinco pacientes foram incluídos e selecionados. A idade média foi de 55 anos (variação: 29-83). Todas as mulheres apresentavam algum tipo de sintoma urinário. Aproximadamente 25% apresentaram sintomas de prolapso. Nenhum paciente foi incluído com dor pélvica.
Pontuação de dor:
Alta concordância (%) em todos os sites externos (80-86%). Alta correlação entre examinadores em relação à investigação interna.
Associação entre dor em locais externos e escores de dor miofascial do assoalho pélvico. Esta pesquisa mostrou que pela palpação dos pontos externos quase 70% dos pacientes com dor miofascial foram identificados. Portanto, palpar esses pontos pode ser uma opção para alguns médicos.
Esta pesquisa é a primeira indicação de que uma triagem fácil e rápida dos músculos pélvicos internos é reproduzível. No entanto, para melhorar a robustez desse exame de triagem, mais testes são necessários com diferentes testadores e pacientes. Mais evidências são garantidas sobre a relação entre a dor miofascial e os sintomas do assoalho pélvico.
Opinião pessoal e implicações clínicas
- Essa pesquisa é apenas para mulheres, então há necessidade de um estudo para ver se esse protocolo pode ser usado também para homens.
- Podemos discutir esse protocolo de triagem com nossa rede de médicos e mostrar como isso pode ser facilmente implementado.
- A triagem externa também pode ser usada por colegas fisioterapeutas se eles suspeitarem de pontos de dor miofascial interna.
Conclusão:
Este estudo é um primeiro e interessante passo no desenvolvimento de um protocolo fácil que pode melhorar uma abordagem multidisciplinar no tratamento de pacientes com disfunções do trato urinário inferior e diferentes problemas relacionados ao assoalho pélvico. O protocolo precisa de mais testes, mas enquanto isso pode ser usado para identificar a dor miofascial. Pacientes com dor miofascial podem ser encaminhados a fisioterapeutas pélvicos para uma avaliação completa dos músculos pélvicos.
Referência:
Meister MR, Sutcliffe S, Ghetti C, et al. Development of a standardized, reproducible screening examination for assessment of pelvic floor myofascial pain. Am J Obstet Gynecol 2019; 220:255.e1-9.
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