La incontinencia urinaria es una consilta común después de la prostatectomía radical; cuando se extirpa la próstata, gran parte del músculo liso uretral se elimina. El músculo liso uretral ayuda a comprimir la uretra, por lo tanto, los músculos estriados cobran importancia después de la prostatectomía radical para comprimir la uretra.

Hay tres músculos involucrados:

  • Esfínter uretral estriado
  • Bulbocavernoso
  • Puborrectal

Una forma de valorar la función de estos tres músculos es mediante la ecografía transperineal.

La fisioterapia pélvica a menudo se prescribe en caso de incontinencia, sin embargo, los resultados son variados. Algunas investigaciones muestran resultados beneficiosos y otras no. Si conseguimos tener un mayor conocimiento sobre la función de los músculos del suelo pélvico a la hora de mantener la continencia podríamos tener más claros los objetivos a la hora de plantear un tratamiento.

El estudio que vamos a comentar hoy trata sobre esta importante cuestión, de manera que buscan mostrar las diferencias entre hombres continentes e incontinentes  que se han sometido a una prostatectomía radical comparándolos con un grupo de control de la misma edad.

Algunas tablas en esta entrada del blog se leerán mejor en una tablet o en el PC debido a su tamano.

Los objetivos de este estudio son los siguientes:

  • Para ver si hay una diferencia en la contracción muscular del piso pélvico estriado entre los grupos.
  • Para ver si hay una diferencia en la amplitud de contracción entre los grupos.

Group details (table 1)

Table 1: Grupo

GroupIncontinencia postprostatectomía
(PPI)
Continencia postprostatectomía
(PPC)
Grupo control
(CC)
N=202320
Criterios de inclusión>4 en International Continence Society Male Short Form (ICS-male SF)Continentes postprostatectomía
Criterios de exclusión Cirugía antiincontinencia previa
 Cirugía pélvica
 Radiación pélvica
 Incontinencia urinaria
 Cáncer de próstata
 LUTS previos
 Cirugía pélvica
No existen diferencias entre los grupos en cuanto a edad, peso, estatura, ni en el tiempo transcurrido tras la prostatectomía en los grupos PPI y PPC
El transductor ecográfico situó en el plano sagital en el periné. La uretra, la unión anorrectal, la base del pene y la sínfisis púbica (puntos de referencia) fueron visibles y medidos.

Los participantes se sentaron semireclinados y se les pidió (tarea, table 2):

Table 2: tarea

1Acortar el peneContracción máxima voluntaria (MVC) -30 sec
2Acortar el pene (nivel 3 en una escala de 10 puntos)Contracción submáxima
3Empujar como si estuviera defecando o expulsando gases (nivel 8 en una escala de 10 puntos)
4ToserProvocado con medicación
Se midieron los cambios de los diferentes puntos de referencia durante las tareas solicitadas (lea el artículo completo si desea saber exactamente cómo se midió esto y cómo se realizó el análisis estadístico).

 

Resultados (Table 3)

Table 3: resultados

TareaDesplazamiento deDiferencia significativaNo diferencia
PPC=Continencia postprostatectomia PPI= Incontinencia postprostatectomia, CC= grupo de control, > = mas grande que = = igual, < = menor que
Contracción máxima voluntariaUretra media / Esfínter uretral estriadoPPC > PPIPPC = CC
Base del pene / Bulbocavernoso PPC > PPIPPC = CC
Unión anorectal /
Músculo puborectal
PPC > PPI
PPI < CC
Observación del descenso
10/20 PPI (50%)2/23 PPC (9%)

0/20 CC (0%)
Contracción submáxima de los músculos del suelo pélvicoUretra media / Esfínter uretral estriadoPPC > PPI
PPI < CC
PPC = CC
Base del pene / Bulbocavernoso PPC > PPI
PPI < CC
PPC = CC
Unión anorectal /
Músculo puborectal
PPC > PPI
PPI < CC
PPC = CC
Urethra-vesical junction (descent=lenghtening of puborectalis muscle)PPI < CC

NO DESCENSO
PPC = PPI
PPC = CC
NO DESCENSO
EmpujarUretra media / Esfínter uretral estriadoAll groups
Base del pene / Bulbocavernoso All groups
Unión anorectal /
Músculo puborectal
All groups
Unión uretrovesical (descenso = alargamiento del músculo puborrectal)CC > PPIPPC = CC
Tos evocada
(reacción del suelo pélvico – contracción = Acortamiento)
Uretra media / Esfínter uretral estriadoPPC > PPI
PPI < CC
PPC = CC
Base del pene / Bulbocavernoso PPC > PPI

PPC > CC
AlargamientoUnión anorectal /
Músculo puborectal
PPI < CC
PPC < CC
PPC = PPI
Unión uretrovesical (descenso = alargamiento del músculo puborrectal)PPC < PPI
PPC < CC

¿Cómo diferenciar el control del suelo pélvico entre el grupo continente y el grupo incontinente?

 

Se demostró una especificidad del 85% y una sensibilidad del 78% (ROC curve), cuando el esfínter uretral estriado tenía un desplazamiento de ≥ 4.1 mm y la unión uretrovesical una de ≥ 2.4 mm.

Estos resultados muestran que los hombres continentes después de la prostatectomía;

 

  1. Pueden acortar sus músculos (esfínter uretral estriado, músculo bulbocavernoso, músculo puborrectal) mejor que los hombres incontinentes durante la contracción máxima y submáxima.
  2. Pueden prevenir el descenso del cuello de la vejiga mejor que los controles sanos.
  3. Son capaces de acortar el músculo bulbocavernoso mejor que los controles sanos.

Si se compara el grupo continente y el grupo control, no hay una diferencia significativa durante la contracción voluntaria máxima y submáxima. Parece que los hombres del grupo continente pueden activar los músculos del suelo pélvico al menos tan bien como los hombres del grupo control.

*Otro resultado interesante es que durante la contracción voluntaria máxima, el 50% de los hombres incontinentes tuvieron un alargamiento del músculo puborrectal en comparación con el 9% de los hombres del grupo continente. Los autores plantean la hipótesis de que esto podría deberse a un aumento de la presión intraabdominal (esto no se midió). La presión intraabdominal se puede ver aumentada debido a la contracción del músculo abdominal o a los músculos puborrectales de bajo rendimiento.

 

¿Qué significan estos resultados para el fisioterapeuta de suelo pélvico?

 

  • Los hombres que se mantienen continentes después de una prostatectomía pueden acortar el esfínter uretral estriado 4.1 mm y el músculo puborrectal 2.4 mm. Entonces, si usamos ecografía perineal, podemos usar estos números a la hora de examinar a nuestros pacientes.
  • Debemos verificar si los músculos abdominales están activados durante la contracción muscular máxima del suelo pélvico. Si los músculos abdominales están contraídos, podemos enseñar a nuestros pacientes a relajarlos en ese momento, de manera que aprendan una adecuada contracción muscular del suelo pélvico.

En esta investigación no se tuvo en cuenta si los hombres habían realizado ejercicios de potencianción de los músculos del suelo pélvico, por lo tanto no se sabe si la función muscular se debió a un programa de entrenamiento.

En este blog no he discutido todos los resultados y quiero recomendar estudiar en profundidad el artículo original completo. Está lleno de información muy valiosa sobre, por ejemplo, la relación entre anatomía y continencia también.

Referencía:

Comparison of dynamic features of pelvic floor muscle contraction between men with and without incontinence after prostatectomy and men with no history of prostate cancer. Stafford RE,  Coughlin G, Hodges PW, Neurourol  Urodyn 2019 nov 13. doi: 10.1002/nau.24213. [Epub ahead of print]

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