Evaluación para el dolor miofascial del suelo pélvico

Hay indicios de que el dolor miofascial contribuye a diferentes tipos de síntomas del tracto urinario inferior, dispareunia y dolor pélvico crónico. La fisioterapia pélvica podría ser una opción para el tratamiento del dolor miofascial; sin embargo, los médicos no suelen ser conscientes de esta opción o al menos no se la plantean en el suficiente número de casos. En otras ocasiones no saben cómo hacer un examen de la musculatura del suelo pélvico de manera correcta y sobre todo del dolor miofascial. Por lo tanto, es necesario hacerse un correcto examen pélvico del dolor miofascial basado en la evidencia científica actual. El objetivo de la investigación que voy a discutir hoy es el desarrollo de un examen de detección simple y reproducible para el músculo elevador del ano y el músculo obturador interno en las mujeres.

 

Material y métodos

Este protocolo fue desarrollado inicialmente por Cirujanos del suelo pélvico (FPMRS) y fisioterapeutas especializados en suelo pélvico (1). Este protocolo se basó en los elementos encontrados en una revisión sistemática (ref) y en la experiencia clínica. Este protocolo fue revisado por otros médicos de FPMRS, adaptado y probado en un paciente simulado (2). El protocolo fue revisado y finalizado (3) basándose en las respuestas del paciente simulado (SP), (figura 1).

Estandarizar la presión aplicada durante la exploración no es fácil, sin embargo, en esta investigación, las primeras 16 pacientes fueron exploradas con el uso de un sensor de presión. Un análisis intermedio mostró que la presión utilizada fue consistente entre los examinadores, por lo tanto, el sensor de presión no se utilizó en las evaluaciones posteriores. Otra forma en la que se estandarizó la presión fue mediante la palpación de la mitad del muslo (músculo recto femoral). Cuando leí esto en mi mente, hice la analogía de la prueba del dedo para verificar la cocción de un filete.

No todos los profesionales están familiarizados con la exploración interna por lo tanto, también se investigó si la exploración externa puede indicar dolor miofascial interno. La exploración externa se realizó en las siguientes regiones: sacroilíaca izquierdo y derecho y espina ilíaca superior anterior (inserción del músculo ilíaco), y se palpó la inserción del músculo recto abdominal (hueso púbico). Cada punto de dolor obtiene 1 punto. Entonces, el puntaje mínimo fue 0 y el máximo fue 5. Esto se comparó con la palpación del elevador del ano y del obturador interno. El dolor a la palpación interna se basó en la escala de calificación numérica con 0 sin dolor y 10 con dolor extremo. Estos números fueron dicotomizados. Una puntuación <4 fue un no y ≥4 un sí. Este umbral se usa porque es el utilizado en la clínica en la que se realizó la investigación.

Se solicitó la participación de nuevas pacientes del Women’s Center for Bladder and Pelvic Health de la Universidad de Washington en St. Louis (EEUU).

Criterios de inclusión:

• ≥ 18 años
• Interés en participar en el protocolo de investigación

Criterios de exclusión:

• No puede sentarse cómodamente en la silla de investigación
• Deterioro cognitivo

Los exámenes fueron realizados por cuatro examinadores en pares de dos. Fueron cegados por los resultados del otro. (Se puede encontrar el protocolo completo de examen de detección en el artículo original).

Exploración vaginal interna

La investigación interna de los músculos se realiza con el dedo índice de la mano dominante. Los examinadores palpan en sentido contrario a las agujas del reloj. La palpación comienza en el vientre muscular y continúa en la dirección de las fibras musculares, es decir, en la longitud.

1. Obturador interno derecho
2. Elevador del ano derecho
3. Obturador interno izquierdo
4. Elevador del ano izquierdo

Explicación sobre cómo encontrar y palpar el músculo obturador interno: Colocar la mano libre en el lado externo de la rodilla derecha (cuando se prueba el obturador derecho), solicitar al paciente que presione hacia afuera (abducción). Palpar el obturador interno entre las 9 y las 12 en punto.

 

Resultados

Treinta y cinco pacientes fueron incluidos en este estudio y seleccionadas para la realización del protocolo. La media de edad fue de 55 años (rango: 29-83). Todas las mujeres tenían algún tipo de síntoma urinario. Aproximadamente el 25% tenía síntomas de prolapso. No se incluyeron pacientes con dolor pélvico.

Puntuaciones de dolor

Correlación alta (%) en todos los sitios externos (80-86%). Alta correlación entre examinadores con respecto a la investigación interna.

Se aprecia una clara asociación entre dolor en la exploración externa y la puntuación de dolor miofascial del suelo pélvico. Esta investigación mostró que al explorar los puntos externos se identificó a casi el 70% de los pacientes con dolor miofascial. Así que la exploración de estos puntos podría ser una opción para algunos médicos.

Esta investigación nos ofrece una primera indicación de que una detección fácil y rápida de los músculos pélvicos internos es reproducible. Sin embargo, para mejorar la solidez de este examen de detección, se necesitan más pruebas con diferentes evaluadores y pacientes. Se justifica más evidencia sobre la relación entre el dolor miofascial y los síntomas del piso pélvico.

 

Opinión personal e implicaciones en la clínica

1. Esta investigación se ha realizado solo en mujeres, por lo que sería necesario un estudio para ver si este protocolo también se puede usar en hombres.
2. Podemos analizar este protocolo de detección con nuestra red de profesionales y mostrar cómo se puede implementar de manera sencilla.
3. La evaluación externa también puede ser utilizada por otros colegas fisioterapeutas si existe sospecha de puntos internos de dolor miofascial.

 

Conclusión

Este estudio es un primer paso interesante en el desarrollo de un protocolo fácil que puede mejorar un enfoque multidisciplinario en el tratamiento de pacientes con disfunciones del tracto urinario inferior y diferentes problemas relacionados con el suelo pélvico. El protocolo necesita más pruebas, pero mientras tanto puede usarse para identificar el dolor miofascial. Los pacientes con dolor miofascial pueden derivarse a fisioterapeutas pélvicos para una evaluación completa de los músculos pélvicos.

 

Palabras clave: evaluación, investigación interna, obturador interno, suelo pélvico, elevador del ano, médico, dolor miofascial, puntos sensibles, puntos gatillo, dolor pélvico crónico, síntomas urinarios, dolor pélvico

 

Referencias bibliográficas

Meister MR, Sutcliffe S, Ghetti C, et al. Development of a standardized, reproducible screening examination for assessment of pelvic floor myofascial pain. Am J Obstet Gynecol 2019; 220:255.e1-9.